Eventos centinela en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, 2009

Abstract

Objetivos. Determinar los tipos de Eventos Centinela que se presentan con mayor frecuencia e Identificar las circunstancias y el turno en que se producen. Material y Método. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo–prospectivo. La población estuvo conformada por 72 pacientes. La técnica fue la observación y el Instrumento la hoja de Registro de Eventos Centinela. Resultados. Del 100% (72) pacientes, 18% (13) registraron, por lo menos, un Evento Centinela. De los cuales el 100% (20) de los eventos centinela; el 40% (8) fue por extubación, deslizamiento, obstrucción y ruptura del cuff de los TET, 20% (4) retiro y deslizamiento de sonda nasogástrica; 10% (2) retiro y deslizamiento de CVC, LAM y SNY. Las circunstancias en el 30% (6) se produjeron durante la movilización, curación y baño en cama o por alteración del estado de conciencia 30% (6), por malfuncionamiento del TET 15% (3) y por transporte y técnicas de sujeción 5% (1). Respecto al turno el 50% (10) de los Eventos Centinela se produjo en la tarde y 35% (7) en el turno de la mañana. Conclusiones. Los Eventos Centinela que se presentan con mayor frecuencia en la UCI son las extubaciones, deslizamientos y ruptura del cuff de los TET, el retiro y deslizamiento de las SNG y SNY. Las circunstancias en que ocurren es durante las actividades de movilización, curación, baño en cama; así como alteración del estado de conciencia del paciente; y el turno en que se suscita o presenta con mayor frecuencia es en la tarde seguido de la mañana.