Calidad de los registros de las historias clínicas en el Servicio de Emergencia del Centro Médico Naval - Callao, 2014

Abstract

La historia clínica es el documento que permite una ordenada recolección del acto médico realizado, siendo imprescindible para elaborar el diagnóstico y elegir una terapéutica, debiendo reunir requisitos básicos como el uso de letra legible, registros completos, oportunos y pertinentes, e información clara y ordenada para permitir un análisis eficiente. El llenado de la historia clínica es un indicador de la calidad asistencial. La investigación realizada evalúa la calidad de los registros de las historias clínicas en el Servicio de Emergencia del Centro Médico Naval - Callao, 2014. Desarrolla un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se aplicó la ficha de Auditoría de la Calidad de Atención de Emergencia, creada por el Ministerio de Salud, encontrada en la Norma Técnica de la Calidad de Atención en Salud, a 378 historias clínicas, seleccionadas a través de un muestreo probabilístico de tipo aleatorio sistemático. Se clasificó la historia clínica en dos categorías de acuerdo al puntaje: “aceptable” cuando es mayor o igual a 80% del total, o “por mejorar”, si es menor de 80%. Para el análisis estadístico, se utilizó los programas Excel 2007 y SPSS versión 20.0. Encuentra que el 68,5% (259) de las historias clínicas tuvieron una calidad de registro “por mejorar”. Las dimensiones notas de enfermería y estudio clínico obtuvieron los más bajos puntajes (31,2% y 64,6%), siendo consideradas como “por mejorar”. Diagnóstico, tratamiento, notas de evolución, exámenes complementarios e interconsultas obtuvieron puntajes similares (77,9%, 77,7% y 76,1% respectivamente), siendo igual consideradas como “por mejorar”. Evolución y complicaciones y atributos de la historia clínica obtuvieron los más altos puntajes (87,7% y 82,0%), considerados como “aceptable”. Concluye que más de las dos terceras partes de las historias clínicas obtuvieron una calidad de registro “por mejorar”.