Auditoría de registro de historias clínicas en pacientes fallecidos en el Hospital Lorena, Cusco-2017

Abstract

La Historia Clínica constituye un documento esencial y, aunque en sí misma no supone una garantía de calidad en la atención prestada, puede inferirse una relación estrecha entre ésta y la calidad de la historia clínica. La importancia de este documento para el análisis, como transmisor de información e indicador de calidad de la asistencia prestada nos llevó a realizar el presente estudio; el cual tiene como referencia la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. Objetivo: Determinar la calidad del registro de las historias clínicas de pacientes fallecidos en los servicios de Cirugía, Medicina y Gineco-obstetricia del Hospital Antonio Lorena, DIRESA - CUSCO, 2017. Método: Se realizó un estudio de descriptivo, analítico, retrospectivo y transversal; se incluyeron todas las historias clínicas elaboradas en los servicios de Cirugía, Medicina y Gineco-obstetricia del Hospital Antonio Lorena del Cusco, año 2017. El total de historias clínicas evaluadas fue de 122. No se tomaron en cuenta las historias clínicas en pésimo estado de conservación, historias clínicas de pacientes fallecidos antes de las 24 horas de permanencia a las cuales se les aplico el instrumento de auditoria de la calidad de historias clínicas contenido en la normatividad vigente. Resultado: Del total de historias evaluadas, se tiene que la calidad de llenado de anamnesis fue deficiente en el 20.5% (25), en relación a la enfermedad actual y los antecedentes estos tuvieron un llenado deficiente en 59.0%(72); la calidad de llenado de diagnóstico fue “por mejorar” en el 54.1%(66), así como, las notas de evolución que fue catalogado como “por mejorar” en el 77.0% (94). La calidad de registro de las notas de enfermería fue “satisfactorio” en el 78.7% (96). Por último, la calidad de llenado de registro de historias clínicas fue hallado deficiente en el 80.3% (98) de las historias evaluadas. Conclusión: El nivel de calidad de una amplia mayoría de historias clínicas está por debajo del 75%, y por lo tanto de acuerdo a los criterios de auditoría se cataloga como “Deficiente”.