Impacto económico de las prestaciones de tomografía observadas por el Seguro Integral de Salud en los hospitales nacionales e institutos de Lima, 2006

Abstract

Estima el impacto económico para los Hospitales e Institutos de Lima debido a la observación de prestaciones de tomografías evaluadas por el Seguro Integral de Salud (SIS) durante el 2006. La investigación es aplicada. Se ha efectuado un estudio descriptivo y retrospectivo. Se ha realizado auditoría de 285 Historias Clínicas de beneficiarios SIS, conteniendo Tomografías Observadas en once Hospitales e Institutos de Lima durante el 2006, (z=1.96; p<0.05). Se ha determinado la pertinencia del procedimiento y estimado los montos no reembolsados por las prestaciones de tomografías observadas. El porcentaje de observación de tomografías: 19,1%. Las tomografías observadas representaron el 2,8% del total de tomografías (SIS y no SIS). Clasificación de tomografías observadas según indicación en Historia Clínica: 80,7% indicación pertinente y 19,3% no pertinentes. Según Evaluación del Proceso de Auditoría: Tomografías Adecuadamente Observadas 19,3%; Inadecuadamente Observadas 15,8% e Indirectamente Observadas 64,9%. Las causas de observación fueron: registro impreciso o incompleto de diagnósticos, terapéutica y procedimientos no aprobados o no registrados, codificación incorrecta de TAC o del diagnóstico, criterio médico inapropiado en la auditoría, prestaciones extemporáneas, errores varios en Formato Atención y observaciones sin motivo aparente. Los Hospitales e Institutos en el 2006 han dejado de recibir S/. 153,120.00 por concepto de la observación de tomografías por el SIS. Se estima, podría recuperarse S/. 123,520.00 (80,7%), de reconsiderarse las prestaciones en el Proceso de Levantamiento de Observaciones. Se concluye que la observación de las tomografías no representó un impacto económico importante para los Hospitales e Institutos, pues solo representaron el 2,8% de las tomografías totales.