Calidad de registro de la historia clínica en el servicio de cirugía de un Hospital de Cajamarca, 2022

Abstract

El registro correcto en las historias clínicas permite la toma oportuna de decisiones, continuidad del tratamiento. Objetivo: analizar la calidad de registro de la historia clínica en hospitalización del servicio de Cirugía de un Hospital de Cajamarca, 2022. Metodología: la investigación fue aplicada, diseño no experimental, descriptivo simple, cuantitativo de corte transversal, cuya variable de estudio fue la calidad registro de historia clínica en hospitalización y los criterios de evaluación fueron tomados de la norma técnica auditoria de la calidad de atención de salud del MINSA. La muestra estuvo conformada por 303 historias clínicas. Resultados: En la evaluación para el componente atributos de historia clínica califica como deficiente en su totalidad (100%), mientras que el resto de los componentes: filiación, enfermedad actual y antecedentes, examen clínico, diagnósticos, plan de trabajo, tratamiento, notas de evolución, registros de enfermería, especifica indicaciones de alta, atributos de la historia clínica y formatos especiales de la misma se encuentran por mejorar en un promedio de 70%. Conclusiones: La calidad de registro de la historia clínica en hospitalización de cirugía de la entidad hospitalaria investigada se encuentra “por mejorar” (61%) según la escala de evaluación aplicada con criterios mínimos necesarios estipulados por el MINSA.