Causas de observación en auditoria médica de expedientes de solicitud de reembolso SOAT/AFOCAT - Clínica Madre de Cristo, La Esperanza 2019

Abstract

Frente a un mundo en donde todos los procesos se encuentran protocolizados, las instituciones públicas y privadas tienen el deber de dar cumplimiento a las normativas vigentes en Atención de Pacientes que cuenten con Cobertura SOAT/AFOCAT, sin dejar por ello de brindar una atención oportuna y de calidad. Por tanto, las oficinas de auditoría y sus auditores juegan un papel de suma importancia para lograr calidad en la atención, la que debe verse reflejada en la calidad de los expedientes de solicitud de reembolso por gastos médicos ya que de esa manera se acortan los tiempos correspondientes a los trámites documentarios necesarios para lograr el pago de las prestaciones médicas realizadas a asegurados de compañías aseguradoras; más aún cuando se trata de empresas que tienen por objeto trabajar con la salud de las personas. En este presente trabajo realizado en Clínica Madre de Cristo – La Esperanza, durante el periodo 2019, se determinó las causas de observación más frecuentes por auditoria médica de expedientes de solicitud de reembolso por atenciones médicas brindadas a pacientes con pólizas de seguro SOAT/AFOCAT hechas por las compañías aseguradoras. Obteniéndose que las causas de observación más frecuentes en orden fueron: H.C. de Emergencia incompleta (45%), no pertinencia de Exámenes Auxiliares (42.5%), no detalle del accidente (20%), no presencia de Carta de Garantía (15%), no registro de Recetas y/o indicaciones (15%), no copias de informes de Exámenes Auxiliares (15%), no presencia de Denuncia Policial (12.5%), no copia de Tarjeta de propiedad (7.5%), Prefacturación incorrecta (7.5%), no presencia de ficha de datos generales (5%), H. C. de Hospitalización incompleta de ser el caso (2.5%); lo que está originando por tanto la pérdida de los Recursos Financieros. Además, producto de estos resultados es que se recomienda un esquema a seguir como modelo de auditoría.