Nivel de calidad de registro de historias clínicas en el servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de Cajamarca, octubre - diciembre 2019

Abstract

Teniendo en cuenta que la relación médico paciente tiene una connotación de reciprocidad donde se conjugan los derechos y deberes tanto del médico como del usuario, y esta relación se hace evidente en el manejo adecuado de las Historias Clínicas, y en consecuencia siendo considerada como la máxima dimensión en el mundo jurídico, a sabiendas que es un documento que refleja la práctica y el acto médico, así como la medición respectiva de la calidad asistencial. El presente trabajo se basa justamente en determinar el nivel de calidad de registro de la historia clínica para clasificarla según los parámetros estandarizados de la norma técnica del Ministerio de Salud. OBJETIVOS Determinar la calificación correspondiente a la calidad de registro de la historia clínica en el servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de Cajamarca; Identificar las principales deficiencias en la elaboración de la historia clínica; Establecer el adecuado registro de cada ítem de la historia clínica establecido por la norma técnica del MINSA, 2016. MATERIAL Y MÉTODOS: El estudio realizado es no experimental de corte transversal de tipo descriptivo, el tamaño de la muestra fue 363 historias clínicas de una población de 6453 historias del servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de Cajamarca de Octubre – Diciembre 2019, para determinar el nivel de calidad se utilizó el formato oficial de evaluación de la calidad de registro de emergencia que se encuentra en la Norma Técnica de Salud de Auditoria de la Calidad De La Atención en Salud – Nts N 029 – Minsa/ Digepres-V.02 Año 2016 la cual da una clasificación en satisfactorio, por mejorar y deficiente dependiente del puntaje obtenido. RESULTADOS: Al analizar el 100% de la muestra se obtiene un puntaje total de 47,44 correspondiente al 62.42% que según los parámetros estipulados por la norma técnica del 2016 la clasifica como Deficiente. En la subcategoría FILIACIÓN, se halla Tipo y N° de Seguro (0 %), Documento de Identidad (5 %), Estado Civil (0 %), Grado de Instrucción (0 %), Ocupación (0 %) y Religión (0 %). En EXAMEN CLINICO vemos que las preguntas que menos puntaje alcanzaron fueron Puntaje de Escala de Glasgow (7 %) y Estado General (20 %). Y por último se observa que las preguntas que menos puntaje alcanzaron en la subcategoría DIAGNÓSTICO, fueron Definitivo Coherente (0 %) y Uso del CIE 10 (0 %). CONCLUSIÓN: El nivel de calidad de la historia clínica en el servicio de emergencia del Hospital Regional Docente de Cajamarca, Octubre - Diciembre 2019 se clasifica como DEFICIENTE